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臺灣錯誤移植艾滋病患者器官醫療事故始末

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臺大醫院召開新聞發佈會公開道歉。攝影_王帥 特約記者 _ 艾磊 臺北報道 8月23日，38歲的邱志明（化名），趁全傢人外出旅行時，突然從新竹自傢的高樓墜下，被送往醫院急救，隔日被宣告不治。 在兒子被醫生宣告死亡的那一刻，邱的母親流著眼淚，作出瞭一個艱難的決定：她撥通瞭臺灣大學附屬醫院（以下簡稱臺大醫院）新竹分院的電話，表示願意將兒子的器官捐給需要器官移植的重大傷病患者。 在臺灣，每年約有1800名病患苦苦等待器官移植的機會，但是能夠順利完成移植手術的幸運兒，隻有200人左右。如果順利，邱志明的器官，將會救治五個病患的生命。 “我們傢突然少瞭一個兒子，如果能夠捐出器官，讓別的傢庭不會有人離開，也等於兒子重生瞭……”邱媽媽的這番善意，沒想到會因為器官移植過程中一次致命的疏忽，讓這些等待新生的病患再一次被拉入地獄。 倉促的器官移植 8月24日當天，臺灣最好的醫院—臺大醫院的器官移植小組迅速趕到新竹展開檢驗手續。依照臺灣“衛生署”制定的“器官移植前置作業流程”，必須在4個小時內進行兩次腦死判定，才能開始進行摘除器官的手術。 當邱志明第一次被宣判腦死之際，移植小組即刻抽出瞭他的血液，火速從新竹送回臺北的臺大醫院，進行“七大類八項檢查”，包括B型肝炎病毒抗原、抗體、C型肝炎病毒抗體、梅毒、艾滋病、巨細胞病毒、EB病毒、弓漿蟲抗體。 在邱的血液被送往臺北檢查的同時，工作人員也忙於將死者的人類組織抗原與等待器官捐贈者進行比對，以便爭取時效，進行器官移植手術。 第二次，在邱志明腦死亡被判定之後，臺大醫院的檢驗結果也出爐。 “血液檢測艾滋病的結果是reactive(陽性)”，臺大醫院的醫檢師在第一時間撥打電話，向臺大醫院器官捐贈移植小組的協調師回報結果，但協調師記錄下來的卻是“non-reactive(陰性)”。除瞭口頭告知外，醫檢師還依照器官捐贈的標準作業流程(SOP)，將檢驗報告以電子文檔的方式，傳送給臺大醫院負責器官移植的團隊。 依照“器官移植前置作業流程”的規定，器官移植團隊必須在收到報告確認結果之後，才能著手進行移植手術。 但是，移植團隊等不及二次確認瞭，此時有五位病患已等待器官多時。其中，一位50多歲男子，因為肺部纖維化無法呼吸，在傢使用氧氣輔助治療，一等就是一年多。 臺大醫院向新竹南門醫院借來場地，在手術室裡，邱志明的肝臟、雙腎、肺和心臟陸續被摘取下來，肝、肺和雙腎被送到臺大醫院，那裡有4名病患；他的心臟則被送到瞭臺南成大醫院，讓一名等待換心的女性重獲新生。 8月24日晚上，臺大醫院胸腔外科醫師徐紹勛、外科醫師蔡孟昆、外科醫師胡瑞恒這三位器官移植的名醫，分別接到瞭通知，在第一時間趕赴醫院。 在腎臟移植手術中，臺大醫生不慎被死者腎臟滲流出的體液噴到瞭眼睛和眼鏡，護理人員為醫師抹掉血水之後，還是持續進行手術，一刻不敢懈怠。 在南臺灣的成大醫院，未婚女性小蘭已經被施行麻醉，躺在手術室中。她正滿心期待著在完成換心手術之後，可以健康地走出醫院，和心愛的男朋友一起步入紅毯。 這一場手術進行得很順利，成大醫院的主刀醫師正站在手術室裡，任憑不斷溢出的手術灌流液混合著艾滋感染者的血水潑濺，染紅瞭下半身，甚至還浸濕瞭內褲，另一位醫師的襪子也被血水沾濕瞭，依舊專心地替小蘭裝入那顆剛摘下的新鮮心臟。 從8月24日晚上到25日清晨，臺大和成大醫院順利為5名病患完成手術。在這一段超過24個小時的“勘誤空窗期”過程中，器捐中心電腦裡登錄艾滋陰性反應的錯誤資料，始終沒有被發現並及時更正。 期待成為新嫁娘的小蘭，以及難得盼到肝臟、腎臟、肺的4位器官受贈者，都在慶幸自己絕處逢生。但是，接下來他們要經歷的，卻是由死轉生，再生入死的恐懼煎熬。 駭人的真相 8月26 日，臺大醫院赫然發現，醫檢師報告的電子文檔上，死者邱志明的艾滋呈現陽性反應！臺大醫院立刻通知成大醫院。 在成大醫院，公共事務室主任洪崇傑回憶說，“當小蘭的傢屬正在為順利完成換心手術欣喜的時候，突然被告知被移植的是艾滋感染者的心臟，驚呼一聲‘怎麼會這樣？’之後，當場痛哭。”而其餘4名接受器官移植病患的傢屬也極度震驚。 8月27日，臺大醫院終於將此事向臺灣“衛生署”通報。當晚7點，臺大醫院召開臨時記者會，發言人譚慶鼎神色凝重地站在麥克風前，緩緩說著：“對於病友及傢屬造成的擔憂跟痛苦，我們覺得非常遺憾，我們會負起我們應有的責任”。 根據記者會上的說法，一連串的致命失誤，既包括醫檢師和移植團隊的協調師電話溝通時，協調師錯把“reactive(陽性)”聽成“non-reactive(陰性)”，也因為移植團隊在手術前沒有進行二度確認。 而成大醫院則在震驚之餘強調：“我們到‘衛生署’的器官捐贈中心做二度確認時，發現臺大醫院登錄在器捐中心資料顯示，捐贈者是‘艾滋陰性’反應。” “此一事件之發生，肇因於檢驗結果之確認流程，人員並未確實執行確核，因此導致誤差，誤將感染人類免疫缺乏病毒之器官用於移植，本院會確實檢討整個過程，並且向主管機關提交完整報告。”臺大醫院在8月27日記者會後，隻發出瞭271字的新聞稿，對外界解釋這一起錯綜復雜的誤植艾滋器官醜聞。 “臺大醫院闖大禍，誤移植艾滋器官”、“臺大疏失，5人誤移植艾滋器官”，在8月28日當天，臺灣各大平面媒體的頭版新聞，都是臺大醫院誤植艾滋感染者器官的報道，部分媒體甚至冠以“遺愛人間變遺害人間”。 “如果我知道兒子得到艾滋，絕對不會同意器官捐贈，造成二度傷害……”邱的母親在獲知此事之後，幾近崩潰。在邱傢，邱志明曾向傢人表白過自己是同志的身份，傢人後來還接受瞭他的性傾向以及他的男友，但是邱傢並不知道邱志明是一名艾滋感染者。 Tags: Rapid Prototyping, Rapid Prototyping China, Plastic Tooling, Plastic Tooling China, Rapid Prototype, Rapid Prototype China, Rapid Tooling, Rapid Tooling China, CNC Prototype, CNC Prototype China, Functional Prototype, Functional Prototype China, Metal Prototype, Metal Prototype China, Plastic Prototype, Plastic Prototype China, Rapid Manufacturing, Rapid Manufacturing China, Low volume production, Stereolithography, Stereolithography China, Vacuum Casting, Vacuum Casting China, whatsapp marketing, wechat marketing, seo, e marketing, SEO, SEO, web design, 網頁設計, SEO, SEO, SEO, SEO, Whatsapp Marketing, TVC, Wechat Marketing, Wechat Promotion, web design, 網頁設計, whatsapp marketing, wechat marketing, seo, e marketing, 網頁設計提供seo, e marketing, web design by zoapcon.